אנמיה בהריון

 

אנמיה (αναιμία) היא מילה ביוונית שפירושה חוסר (αν) דם (αίμα). על אותו משקל באנגלית עד המאה ה -19 חסר דם היה נקרא anhaemia  ורק לקראת המאה ה-20 המילה קיבלה את צורתה הנוכחית:anemia . אנמיה בהריון תוארה כבר ע"י Soranus, הרופא הרומי המפורסם מהמאה הראשונה לספירה. אולם לא ברור אם הקשר בין תזונה לבין אנמיה היה ברור כבר אז. באמצע מאה ה-19 הקהילייה המדעית התחילה להבין שבהריון יש שינויים המטולוגיים ייחודיים, אך נדמה כי התובנה של קשר בין תזונה לאנמיה התחילה להתבהר רק בתחילת המאה ה-20.

למעשה אנמיה אינה מחלה לכשעצמה אלא מצב רפואי של ירידה במספר התאים האדומים או בכמות ההמוגלובין (Hb). החשיבות של כמות ההמגלובין היא ביכולת נשיאת החמצן ע"י הדם. ירידה בכמות ההמוגלובין גורמת לירידה בקושר נשיאת החמצן של הדם עם כל מה שמשתמע מכך. ההגדרה המדויקת יותר היא ירידה בריכוז של ההמוגלובין בדם.

למעשה בהריון יש הגברה של יצור התאים האדומים בכ-25% לעומת מצב טרום הריוני כך שמבחינת מספר התאים האדומים לא מדובר באנמיה על אף העובדה שאורך החיים של תא דם אדום בהריון מתקצר בכ-10%. יחד עם זאת משום שבמקביל יש עליה של כ-50% ביצור הפלזמה ע"י האישה ההרה, נוצר מצב של ירידה בריכוז של ההמוגלובין כך שמדובר באנמיה על אף שמדובר בהריון תקין.

המצב הנ"ל בהריון נקרא אנמיה פזיולוגית משום שאין פגיעה ביכולת נשיאת החמצן ע"י הדם. הסיבה הטלאולוגית לכל המצב היא עליה בצרכים של האישה ההרה בזמן הריון (רחם שגדל והגנה מהחזר ורידי לקוי מהגפיים התחתונות) ולקראת לידה (הדימום הצפוי).

בלידה הדימום הוא של כל מרכבי הדם, כך שאם הדם מדולל יותר, האיבוד של המגלובין, יקר המציאות, פר יחידת דימום הוא קטן יותר. לאור הימצאות אנמיה פזיולוגית זו בהריון, ההגדרה של אנמיה משתנה כך שבמקום פחות מ-12 mg/dL באישה הלא-הרה, בהריון הסף משתנה לפחות מ-11 mg/dL. הגדרה זו היא לפי המלצות הארגון העולמי לבריאות (WHO).

ככלל הסיבות לאנמיה שלא בהריון הן ירידה ביצור או הרס מוגבר או איבוד מוגבר. בהריון, הסיבה השכיחה ביותר היא ירידה ביצור, הנובעת מחוסר של פקטורים הנחוצים לבניית ההמוגלובין כמו ברזל, ויטמין B12  או חומצה פוליט.

הבירור הראשוני המכוון לאתיולוגיה של אנמיה הוא בדיקת אינדקסי התא האדום: MCV, MCH, MCHC. ככלל האתיולוגיה של אנמיה מיקרוציטית (MCV ↓) היפכרומית (MCHC ↓) קשורה או בחסר ברזל או בטלסמיה. בחסר ברזל, רמות ferritin ו- Transferrin saturation ירודות והרטיקולוציטים נמוכים. בטלסמיה הרטוקולוציטים גבוהים. ככלל האתיולוגיה של אנמיה מקרוציטית (MCV ↑) היא חסר בויטמין B12  או בחומצה פוליט. קל לאבחן מצב זה ע"י מדידה של רמות ויטמין B12  או חומצה פוליט בדם. אנמיה נורמוציטית נורמוכרונית נובעת מפגיעה במח עצם. בגלל שמאגרי ויטמין B12 בהריון בישראל בד"כ אינם מדוללים, נדיר לפגוש באנמיה על רקע זה במהלך הריון אלא אצל נשים צמחוניות או טבעוניות.

הריון הוא אחד המצבים הקלאסיים של אנמיה על רקע של חסר ברזל בגלל  הצורך ביצור מוגבר של המוגלובין והצרכים של העובר. לפי חישוב הצריכה היומית הנדרשת ע"י אישה בהריון היא 7 מ"ג ברזל ליום או בחישוב הכולל כ- 1 גר' של ברזל לכל תקופת ההיריון (נתוני ה FDA). לכן, על מנת למנוע היווצרות של אנמיה אמיתית בהריון, יש לתת טיפול מונע ע"י תכשירי ברזל פומי בתוספת חומצה פוליט.

כאשר אין אנמיה אמיתית (11 mg/dL Hb>) ניתן להסתפק באחד מתכשירי המולטי-ויטמינים המותאמים לצרכי האישה ההרה הקיימים בשוק. צריך להקפיד שכמות הברזל ה-  elemental תהיה לפחות 15-30 מ"ג ליום. כאשר יש אנמיה אמיתית (הינו <11 mg/dL Hb) יש מקום להגברת הטיפול ע"י תכשירי ברזל הקיימים בשוק. תכשיר הברזל יכול  להיות בצורה של sulfate, gluconate, or fumarate.

עדיף ליטול ברזל ללא אוכל (ככלל כדור אחד ללא אוכל שווה 3 כדורים עם אוכל). תופעות הלוואי של בחילה ואי נוחות אפיגסטרית תלויות במינון ובד"כ מתרגלים אליהן תוך מספר ימים. לכן ירידה במינון או נטילת התכשיר לפני שינה עוזרים בהורדת השכיחות של תופעות לוואי אלו. עצירות או שלשול אינם תלויים במינון ולכן אם הם מופיעים יש לטפל בהתאם. יש לציין שתכשירים המשווקים על בסיס של פחות תופעות לוואי בד"כ נספגים פחות.

מה ניתן לעשות כאשר אין תגובה לטיפול?  לפי הספרות כאשר 6  mg/dL Hb> אין נזקים משמעותיים לאם או לעובר. הסיבוכים המיוחסים ל 6  mg/dL Hb< הם לידה מוקדמת ומשקל נמוך של הילוד. לכן, השאיפה בהריון היא שיהיה 7   mg/dL Hb>.

מובן מאליו שיש לטפל בכל אישה סימפטומאטית ללא קשר לרמות ה-Hb. הסימפטומים הקשים הדורשים טיפול הם פלפיטציות, קוצר נשימה ונטייה להתעלפות.

האפשרויות העומדות לבחירה הן מתן דם, מתן אריטרופאטין או מתן ברזל תוך ורידי. הסכנות של מתן דם הן היווצרות נוגדנים (allo-antibodies), העברת זיהומים ותגובות לדם (החל מחום וצמרמורת, דרך תגובה המוליטית או אלרגית עד מוות). ולכן יש לשמור מתן דם למצבים של הפרעה המודינמית או ממש לפני לידה.

הטיפול ע"י  erythropoietin Recombinant הוא יעיל מאוד  אך גם יקר. בהריון טיפול זה מומלץ בעיקר לנשים עם אי ספיקת כליות או לבנות עדת עדי יהווה. בטלסמיה erythropoietin Recombinant היא טיפול הבחירה היעיל היחיד שקיים. ההוריה העיקרית למתן ברזל תוך ורידי בהריון היא ירידה מתמדת של המוגלובין על אף טיפולי ברזל פומי במיוחד כאשר  8  mg/dL Hb< .

 

לפרטים נוספים על פרופ' לוריא.